Order Form

404 North Federal Hwy, Hallandale, FL 33009

Fax to: (954)455-9407 or Email to: patriproducts@gmail.com  

Product Description Item# Unit Quantity Total
       

 

       

 

                                                                                                                                                                                                                                                    Sales Tax:                  $_____________

                                                                                                                                                                                                                                                    Shipping:                   $_____________

                                                                                                                                                                                                                                                   Total Cost:                 $_____________  

Payment Information:

We accept: VISA / MasterCard / American Experess / Discover (circle one)

 Card Holder’s Name:______________________________  Signature:____________________________

Billing Address:_______________________________________City:_____________________________

State:____________        Zip code: _______________________

Credit Card #: __________________________________________________________________

Security Code: __________________________    Exp. Date: ___________/_____________

Ship To Information:

Name: ___________________________________________________________________________

Ship to Address: ________________________________________________________________

City:   _____________________________    State: ______________ Zip:_______________

Phone #: _____________________________ Fax #: ___________________________________

E-mail: _________________________________________________________________________